Formulario

  • Nombre y Apellido
  • Edad
  • Obra Social
  • Lugar de internación
  • Diagnóstico
  • Familiar Responsable
  • Teléfono de contacto fijo
  • Teléfono de contacto móvil
  • Médico de cabecera o tratante
  • Teléfono de contacto
  • Fecha probable de alta